Nasze produkty
wg zastosowań alfabetycznie
strona główna  >  Zgłoś działanie niepożądane

zgłoś działanie niepożądane

Uprzejmie informujemy, że podane we wniosku przez Panią/a dane osobowe będą przetwarzane i administrowane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) przez Omega Pharma Poland Sp. z o.o. w celu złożenia zgłoszenia działania niepożądanego. Jednocześnie informujemy iż Pani/a dane będą przekazywane do centrali firmy oraz że ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich poprawiania, prawo sprzeciwu wobec ich przetwarzania w wyżej opisanym celu, a także prawo zażądania zaprzestania przetwarzania i usunięcia swoich danych osobowych. Podanie ww. danych jest dobrowolne.

wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
Zgłoszenie działania niepożądanego możliwe jest również:
- telefonicznie pod numerem +48 22 489 55 95
- wysyłając wypełniony formularz faxem pod numer +48 22 489 55 51
- wysyłając wypełniony formularz pocztą pod adres:
  Omega Pharma Poland Sp. z o.o. Al. Niepodległości 18, 02-653 Warszawa
- na stronie internetowej Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych
Dane osoby zgłaszającej

Imię i nazwisko*:

E-mail*:

Telefon*:


Dane pacjenta
Inicjały*:

Wiek*:

Płeć*:

Nazwa produktu leczniczego*:

Opis działania niepożądanego*:
Data rozpoczęcia leczenia:
(RRRR-MM-DD)
Data zakończenia leczenia:
(RRRR-MM-DD)
Stosowana dawka dzienna:

Droga podania:

Informacje dodatkowe:

Wpisz wynik działania*:  


(Pola oznaczone * są obowiązkowe)
Grypa
Rzucanie palenia
Przeziębienie
Kurzajki
Grzybica
Piękna skóra
Higiena intymna
informacje
Siedziba Spółki:
02-653 Warszawa
Al. Niepodległosci 18
BTD Office Center, 2 piętro
KRS: 0000085425
Sąd Rejonowy dla Warszawy, XIII Wydział Krajowego Rejestru Sądowego;
NIP: 727-012-66-83;
Kapitał zakładowy: 38 856 500 PLN
kontakt
Omega Pharma Poland Sp. z o.o.

Siedziba:
02-653 Warszawa
Al. Niepodległosci 18
BTD Office Center, 2 piętro
Tel +48 22 489 54 51
Fax +48 22 489 54 52
email: omega@omega-pharma.pl