Nasze produkty
wg zastosowań alfabetycznie
strona główna  >  Zgłoś działanie niepożądane

zgłoś działanie niepożądane

Uprzejmie informujemy, że podane we wniosku przez Panią/a dane osobowe będą przetwarzane i administrowane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) przez Omega Pharma Poland Sp. z o.o. w celu złożenia zgłoszenia działania niepożądanego. Jednocześnie informujemy iż Pani/a dane będą przekazywane do centrali firmy oraz że ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich poprawiania, prawo sprzeciwu wobec ich przetwarzania w wyżej opisanym celu, a także prawo zażądania zaprzestania przetwarzania i usunięcia swoich danych osobowych. Podanie ww. danych jest dobrowolne.

*wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
Zgłoszenie działania niepożądanego możliwe jest również:
- Telefonicznie pod numerem +48 22 489 55 95
- Wysyłając wypełniony formularz:
  • Dotyczący zgłoszenia działania niepożądanego [Pobierz]
  • Dotyczący zastosowania produktu w czasie ciąży [Pobierz]
  • Oba powyższe formularze w przypadku wystąpienia działania niepożądanego u kobiety w ciąży
  faxem pod numer +48 22 489 54 52 lub pocztą na adres
  Omega Pharma Poland Sp. z o.o. Al. Niepodległości 18, 02-653 Warszawa
- na stronie internetowej Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych
Dane osoby zgłaszającej

Czy osoba zgłaszająca
to jednocześnie pacjent,
który doświadczył reakcji?*

TAK   NIE
Imię i nazwisko*:

Wypełnij przynajmniej jedno pole:
E-mail:
Telefon:

Dane pacjenta
Inicjały:

Wypełnij przynajmniej jedno pole:
Wiek:
Data urodzenia:
(RRRR-MM-DD)
W przypadku zgłoszenia dla kobiety w ciąży - proszę podać tydzień ciąży:


Płeć:
Dane produktu

Nazwa produktu lub substancji czynnej*:

Numer serii*:

Opis działania niepożądanego lub rodzaju zastosowania produktu poza zatwierdzonymi wskazaniami/przeznaczeniem*:
Data wystąpienia objawów*:

Data rozpoczęcia leczenia:
(RRRR-MM-DD)
Data zakończenia leczenia:
(RRRR-MM-DD)
Stosowana dawka dzienna:

Droga podania:

Informacje dodatkowe:

 
 Wyrażam zgodę na kontakt w sprawie dodatkowych produktów / usług firmy Omega Pharma

Wpisz wynik działania*:  


(Pola oznaczone * są obowiązkowe)
Grypa
Rzucanie palenia
Przeziębienie
Kurzajki
Grzybica
Piękna skóra
Higiena intymna
informacje
Siedziba Spółki:
02-653 Warszawa
Al. Niepodległosci 18
BTD Office Center, 2 piętro
KRS: 0000085425
Sąd Rejonowy dla Warszawy, XIII Wydział Krajowego Rejestru Sądowego;
NIP: 727-012-66-83;
Kapitał zakładowy: 38 856 500 PLN
kontakt
Omega Pharma Poland Sp. z o.o.

Siedziba:
02-653 Warszawa
Al. Niepodległosci 18
BTD Office Center, 2 piętro
Tel +48 22 489 54 51
Fax +48 22 489 54 52
email: BCHPolandOmega@perrigo.com
designed by mouton.pl